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抚恤金申请表（一）
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申请人
姓 名 |
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籍
贯 |
省
市
县 |
年
龄 |
岁 |
性
别 |
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与死亡
者关系 |
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户籍
地址 |
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死亡者
姓 名 |
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籍
贯 |
省
市
县 |
年
龄 |
岁 |
性
别 |
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职
称 |
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到职
日期 |
年 月 日 |
原
支
薪 |
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适 用
条 款 |
□第 条第 款。 □第 条第 款规定 |
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请 发
抚恤金 |
１、抚 恤 金 元
２、特别抚恤金 个月薪金 元
共计 元
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应 缴
证 件 |
１、死亡证明书一份 ２、户籍誊本一份 |
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总
经
理
核
定 |
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财
务
部 |
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管
理
部 |
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申请人： 签单：
本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。 |
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