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抚恤金申请表(一)

抚恤金申请表(一)

                                        年  月  日填

申请人
姓 名
 








 
与死亡
者关系
 
户籍
地址
 
死亡者
姓 名
 








 


 
到职
日期
年 月 日


 
适 用
条 款
□第  条第  款。  □第  条第  款规定
请 发
抚恤金


1、抚 恤 金          元
2、特别抚恤金  个月薪金    元

                     共计    元

应 缴
证 件
1、死亡证明书一份    2、户籍誊本一份




 


 


 

                         申请人:        签单:

 本表一式二份,一份经核定后财务部发给抚恤金,一份存入个人档案。

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