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医改突然变奏何去何从? 中国医改20年成败难定

2005-08-04 10:59:13 南方周末 记者曹海东 傅剑锋

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  国人今年对医改的关注,和这个夏天的温度一样不断升高,先有卫生部一位司长表态“市场化非医改方向”,后有国务院研究机构称“医改基本不成功”,医改基调突然变奏,一时间成为社会舆论焦点。

  如何看待今日医改的突然转向?南方周末为此先出推出两组报道,上组报道聚焦于微观,对江苏宿迁的市场化激进改革、江西婺源的农村合作医疗,以及一家医院一波三折的改制,作了具体的呈现,这组报道则着重于梳理医改的历史脉胳,中国的医改,究竟一路怎样走来,我们力图还原一个粗略的背景。

  时至今日,医改已整整20年,并且又一次站在十字路口,站在这一节点上回顾历史,或许我们可以看出:简单的否定和肯定,对于中国医改这一“疑难杂症”而言,只怕都过于轻率,它需要更大的耐心、智慧和勇气,去反思问题,找到良方。

  南方网讯 2005年仲夏,关于中国医改的争议,正在愈演愈烈。“看病难看病贵”已成为百姓的一块心病,卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示:我国约有48.9%的居民有病不就医,29.6%应住院而不住院。

  医改向左,还是向右?政府主导,还是市场说了算,双方争论不休,暗流潜涌。

  鲜为人知的是,对于这一问题的争论,其实由来已久,并且一直伴随着整整20年的医改进程,现在终于到了必须解决的关键时刻。

  1980年代:给政策不给钱

  对于医改的时间界定,一般从1985年改革算起,但如果追本溯源,启动中国医改的第一句话是:“卫生部门也要按经济规律办事!”

  此话发表于1979年元旦,时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时提出,要“运用经济手段管理卫生事业”。

  此时改革开放刚刚举步,农村里,家庭联产承包责任制开始风行,而在城市,一切显得十分冷清,钱信忠这时的讲话,显得大胆而前卫。

  事实上,卫生部早在一年前,就已经开始“预热”这一改革,当年3月召开的南昌会议,卫生部已经明确要对医院进行经济管理,但真正发动,却一直等到1979年。

  “当时钱信忠部长、季宗权副部长是主要的推动者,”一位卫生部的老干部回忆,“他们轮番对此讲话,鼓动卫生系统‘放手干’。”

  标志性的事件是,卫生部等三部委当年联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。此后,卫生部又开展“五定一奖”(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励),并且开始尝试对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”,黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的5所医院被列为“示范”。

  对于这一改革,钱信忠认为“对推动医药卫生现代化建设有重要意义”,但对此持反对意见者,大有人在。

  几乎从一开始,这项改革就已经争论甚烈,卫生部下属的《健康报》,在1979年11月16日的《情况反映》中,就汇编了7篇持“不同意见”的文章。

  “这些文章的主要立意,就是从医院的根本属性出发,认为医疗卫生应该是社会公益事业,不应该强调其经济属性。”一位卫生系统的老干部回忆。

  但传统计划经济模式下的医院管理,这时已显露出诸多弊端,改革已成大势,从1981年至1989年,每隔三四年就有中央文件出台,其中关键性的文件是1984年8月,卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,其中提出,“必须进行改革,放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞好。”

  正是在这一政策下,1985年成为医改的启动年,而此前的则只能算是医院改革,卫生部的一位老干部说,“正式启动的医改,核心思路是放权让利,扩大医院自主权,基本上是复制国企改革的模式”。

  尽管在这一文件中也提出,中央和地方要逐步加大对卫生事业的投入,但在实际中情况正在微妙地变化。

  卫生部原政策法规司一位领导告诉记者,当时的大背景是百废待兴,医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。于是改革的手段从最初就十分明确——“给政策不给钱”。

  这一时期因此而产生了两个改革典型,一是转换经营机制的“协和经验”,二是后勤服务社会化的“昆明经验”,在全国卫生系统备受推崇。

  从当时的统计数据来看,医院的效率、卫生总量在持续增长,1985年县及县以上医院病床使用率为87.9%,并一直维持到1990年代初,而在农村,随着联产承包责任制的推行,大批农村卫生室承包给乡村医生经营,据1988年统计,村或群众集体办的村医疗点占35.7%,个体办的村医疗点占45.8%。

  这一过程中,财政对卫生的投入,在整个比重中开始逐步减少,以江苏省为例,省财政补助占医院工资总额比例,1985年为60.39%,1988年降至31%。

  全国的情况同样如此,统计表明,1980年,政府卫生投入占卫生总费用的1/3,到1990年降为1/4.“事情往往是这样,开始做积极性很高,一旦全局铺开时,弊端也出来了。”卫生部原政策法规司的一位领导承认。

  当时开始出现一系列乱相,医生走穴、药方里开出电饭煲等,成为当时议论的热门话题。

  “但这一时期的争论并不激烈,”卫生部原医政司司长于宗河回忆,“其他部委看到医院服务不好,见到陈部长(陈敏章)时,往往发牢骚,不少人就说,这是市场化不够彻底造成的。”

  1990年代:大争论

  1992年春,中国掀起了新一轮的改革浪潮。

  医改在这一背景下再次提上日程。“如果等一二年,其他部门、行业各种产业部搞起来了,甚至你自己的领地都被人家挖走了,市场、群众就不需要你的产品了。”时任卫生部部长的陈敏章在华东七省市卫生厅局长座谈会上说。“

  “建设靠国家,吃饭靠自己”,此时风行各个行业,卫生系统也加入了这个队伍。1992年9月,国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。

  时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求:医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。

  此后,点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物,像雨后春笋般在医疗系统涌现,正是在这一阶段,卫生系统的内部争论日渐兴盛,围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革,两种思路开始针锋相对。

  在卫生部内部,政策法规司和医政司成为两种意见的代表部门,按照程序,政策法规司负责起草文件,“那是部长的秘书班子,负责的是宏观思路,而医政司主要抓医院管理,负责的是实务。”卫生部原医政司司长于宗河说。

  于宗河反对医疗服务市场化,他认为经济领域的做法不能简单移植到卫生服务上,“如果忽视这一点,就会导致什么环节赚钱资源就往哪里投,谁钱越多谁就能享受越好的医疗服务,而无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。”

  这种争论已经不局限于内部了,他的观点后来发表在1993年12月21日的新华社内参中,呈上了国家领导人的案头。

  争论的集中爆发,是在1993年5月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化,这番表态随即被认为“思想保守,反对改革”。两派观点在会议上吵得不可开交。

  一个颇有意思的插曲是,这次卫生会议的争论甚至传到国外,哈佛大学教授萧庆伦闻讯从美国飞到中国,专程向卫生部部长陈敏章进谏:“中国千万不能走美国的路,美国医疗业的商业化太严重了,普通美国人苦不堪言。”

  此时究竟医疗界出现了什么状况,导致这么大的争论?或许我们可以从以下几个事例中看出一些端倪。

  《医药产业资讯》杂志社副社长张浩臣,当时在河南的一家公立医院工作。“那个乱啊,办民营医院就像办乡镇企业,公立医院就到处合作办专科,医生专家就到处走穴。”

  1993年投身于医疗器械生意的李益,适逢药品流通渠道市场化,“这医药一放开,不知造就了多少百万富翁。”李益按“行规”,给医生和医院提成,转眼间暴富,积下数千万元身家。

  医学专家丁会文当时任西安医科大学第一附属医院业务院长,那时政府的财政补贴已经只占医院总收入的10%左右,像他所在三甲医院情况还比较稳定,但不少中小医院就面临着工资都发不出的窘境。

  医院分级管理,正是为了抵消一些负作用,在医政司的力推之下开始实行,时任卫生部长的陈敏章告诉于宗河:“这是一个好办法,卫生部想赞成什么,反对什么,都可以通过评审反映出来,医院还形成了政府控制下的有序的合作与竞争。”

  但分级管理只是技术性的手段而已,如何解决“路线”之争?整个1990年代,市场化的声音,一直处于主导地位。

  从统计数据来看,截至2000年,我国的卫生事业在国家投入并不足的情况下仍然高速发展。卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍,1980年卫生机构数量是18万家,到2000年时已有32万家。

  2000年:产权改革的号角

  2000年的第一个黎明,很多人是在守望中度过的,中国大地到处洋溢着对新世纪的憧憬。

  也就在这一年,在江苏的宿迁掀开了一个在以后被冠以完全“市场化”的医院改制——卖医院。

  这一举动的源头来自于当年2月,国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见确定了实行医药分业等几项原则。

  这个意见中,“鼓励各类医疗机构合作、合并”,“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构医疗服务价格放开,依法自主经营,照章纳税”等条目,让宿迁“激动不已”,这也使得酝酿于1999年的宿迁医改名正言顺。

  五年下来,除两家公立医院,宿迁其他133家公立医院均被拍卖,宿迁政府自我评介“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。

  对此,本报于2005年7月21日以《宿迁医改,五年激变》为题报道了此案例。

  事实上,早在1999年,辽宁海城已经拍卖了18所乡镇卫生院和3所市直医院,浙江萧山也出售了全部乡镇卫生院,山东的临沂、四川的通江、射洪也开始拍卖卫生院。

  而这一切主要是财政投入出现不足。政府卫生投入的绝对数逐年增加,但占卫生总费用的比重在不断下降:从1978年32.2%下降到2002年的15.2%,24年下降了17个百分点。

  国务院发展研究中心社会发展研究部部长丁宁宁分析:“卫生费用主要来自地方财政”,地方财力不愿投入的情况,已经在不断地加剧中国医疗资源分布的不平衡。

  “地方财政卸包袱的冲动,是医改市场化方向的重要动力之一,”

  一位研究人士认为,“即使单纯从利益格局来分析,地方政府、医院管理者、投资商,都是其中的受益方,而卫生部门利益无疑受损,很简单,医院都卖了,管辖范围无疑大为缩小。”

  恰在此关口,2003年,SARS疫情在全国蔓延,中国开始反思公共卫生体系的漏洞,进而开始检讨整个卫生事业。

  2003年8月,SARS疫情一结束,卫生部就委派3名官员到曾经最市场化医改的宿迁市展开调查。结果是宿迁市卫生局局长葛志健获得了一句至今都被广泛引用的经典批评——“你还是不是一个卫生局长?”

  然而,在卫生部内部,“政府主导派”与“市场派”的意见不相上下,政府主导与市场主导,都有十分充足的理由,对于宿迁的医改,卫生部领导最后留下一句话——宿迁卫生改革有两种意见,继续调查。

  对于宿迁改革的争议,是两派观点的又一次交锋,最后以搁置告终,此后不久,时任卫生部政策法规司司长的吴明江,在全国政协举行的一次医改研讨会上说,在医疗体制改革中,国家要“大踏步”后退,政府只举办部分公立医院。

  “这一讲话,被视为产权改革的号角。”医疗系统一位专家说。甚至还风传,“各级政府将只保留一两家提供基本医疗服务的大型医院,其他医院将逐步对业外资本开放”。

  2004年11月20日,一位医疗投资咨询专家迫不及待地在媒体上宣告:“让医院改革来得更加猛烈些吧!”

  “这太让人摩拳擦掌了,”一位受雇于美国医疗投资集团的专家喜滋滋地介绍,至少有60亿美元的资本在等着收购中国的医院,“中国医疗市场可能出现与上世纪70年代的美国相类似的爆发式增长。”

  中国医疗机构投融资论坛也在2004年底向媒体透露,有近百亿元民营和外资即将介入中国的近百家的医院改制工作。当时有统计数据说——到2005年,中国医疗产业的总市场价值将为6400亿元。

  这是一块多么诱人的大蛋糕,一场盛宴似乎即将来临。

  2005年:医改突然变奏?

  “市场化非医改方向”,2005年5月24日,卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话,并冠以这个让人注目的标题。

  这一报道最初并未引人关注,在卫生系统内部,这样的争论已经持续了20多年,实在已经司空见惯。

  事实上,卫生部副部长马晓华5月初已经讲过类似的话,他说:“应当坚持政府主导,引入市场机制。”他批评了当前公立医疗的公益性淡化,过分追求经济利益的倾向,并且着重强调,“产权制度改革,不是医疗制度改革的主要途径,我们决不主张民进国退。”

  这些话仍然属于观点争鸣的性质,也没有引起外界的重视。

  医改话题被引爆,是在6月20日,当天的《中国青年报》引用《医院报》5月份的报道,将刘新明“市场化非医改方向”的观点,传递给了大众。

  这一观点,被迅速地解读为卫生部的表态,一时间引起全社会的普遍关注,刘新明的观点是,“看病贵”、“看病难”等现象,根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低,要解决这两个难题,主要靠政府,而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

  此后,《中国青年报》在7月28日又刊出报道,“国务院研究机构称,我国医改基本不成功。”再次引起关注。国务院的这个研究报告认为,医改困局的形成,是将近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的,而之所以出现这种情况,和政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足有关,所以,“核心问题在于强化政府责任”,医改路向选择上应以政府主导,公有制为主导,坚持医疗卫生事业的公共品属性。

  在这两篇报道之后,公众开始纷纷猜测,是否国务院关于医改的政策、方向要作大的调整?

  在此之前,官方透露的信息是,医院改革要走“产权改革”的道路,国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖,去年7月曾公开表态:“国资将逐步退出公立医院。”宋瑞霖还说,《医院体制改革指导意见》正在制定,有望几个月内出台。

  而到了去年年底,卫生部政策法规司司长刘新明在接受媒体采访时即放言:“市场化不是下一轮医改的重点。”

  新一轮的关于医改的论战,随即暗流涌动,卫生部一位官员在接受本报采访时即认为,刘司长的表态,是他一贯的个人观点,而国务院的调研报告,与最终形成决策也是两码事。

  “医改基本不成功这个判断,相信很多人深以为然。”一位专家认为,卫生部调查显示,我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长,医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病贵、看病难成为社会问题,就足以说明现在的医改已经“撞了南墙”。

  这中间的一个主要根源是投入不足,卫生部部长高强在分析“看病难、看病贵”时,列出了5大病因,其中一条就是“在中国目前的卫生总费用中,大约有60%靠居民自费,25%靠集体负担,政府投入仅占15%”。

  目前对医改的讨论中,矛头均指向市场化,随即有评论指出,既要警惕“市场失灵”,也要警惕“政府失灵”。

  “医改不成功,能否简单归罪于市场化?”分析人士认为,在中国医改中,政府主导与市场化始终扭曲在一起。政府主导,可能兼顾公平,但是效率是难以保证的,同时,市场化效率优先,但是公平又难以保证。

  观察人士已经注意到,7月1日,卫生部部长高强在中宣部组织的形势报告会上,对医改方向的措辞是:既要坚持政府主导,又要引入市场机制。

  但毫无疑问,决策层已经将目光投注到医改问题上,今年全国人大召开时,吴仪副总理曾对医药卫生界委员郑重表态:“本届政府在医疗改革上一定有进步。”

  “新一届中央领导集体,对民生问题十分关注,而在决策思维上,更为注重社会公平。”中央党校一位教授认为,在此背景下,医改进行纠偏、甚至转向的可能性都存在。

  目前最新的消息是,卫生部正在会同相关部委制定新的医改方案,但何时出台,还没有时间表。

  “医改的重要性,怎么强调也不过分,”卫生部原医政司司长于宗河说,“解放前我党在全国范围内获得民心,首先是通过土地革命。在当今的社会转型期,医疗卫生对公民基本健康的保障,就是第二次革命。”

  新闻链接:媒体眼中的医改

  ■人民日报:医改千万不能迷失方向

  我国的医疗体制与西方完全不同,“看病难”的主要根源是医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低等,无论是产权制度改革,还是引进民间资本,都不是目的而是手段,让人民群众看得起病、看得好病,使“患者有其医”,这个方向不能迷失,这个目标不能偏离。

  ■南方都市报:医改“去市场论”存偏差 医疗福利应更公平分配

  医疗福利制度改革是引起人们对医疗改革普遍不满的最重要原因,而它显然与“市场化”无关。

  目前的医疗体制改革如存在问题的话,首先是政府的医疗福利投入过低,或者更重要的是,这笔投入分配不公,其次是公立医院里呈现商业化倾向。

  ■《中国经济时报》:医改怨声载道 别拿市场当替罪羊

  “市场化”或许并不适合中国的医疗改革,但据此将所有问题都归罪于市场,却有失公允。

  医改的前提,是要分清楚,哪些事该政府做,哪些事该交给市场。

  市场化不是改革方向,并不意味着“市场”是一切过错的替罪羊。

  ■南方日报:落实生命健康权

  生命健康权是公民享有的最基本的人权,这是最基本的公民权利,如何能从制度和法律上切实落实到每个具体的公民,不再又是一纸空文。(记者胡念飞整理)

  部分国家的医保制度

  美国:自费医疗保险

  美国医疗卫生系统主要由医疗服务机构、医疗保险组织、医疗保险参加者组成。在美国,无社会化医疗制度或全民性健康保险。想获得医疗保健服务,必须参加健康保险,或者是自己直接掏钱看病。

  美国医疗卫生系统因其具有全世界最先进最发达的医疗技术,病人享有选择医疗服务机构的自由而号称全世界之“最好”;但同时又因其缺乏全国性医疗保健制度、医疗卫生高投入伴随低产出而自认为全世界之“最糟”。

  加拿大:全民医疗保险

  在加拿大,国民可以参加医疗保险计划。保险计划包括各项医疗服务、诊金、住院和手术等费用,但不包括药费。如果你的家庭医生认为你需要住院,甚至手术,不论手术大小,以及一切的化验,全部由医疗保险计划负责。在住院期间,病人的伙食、药费等都不用自己支付。但如果想要住私家或半私家房,必须另付费用。

  英国:全民免费医疗服务

  在英国,国民可享受全民医疗福利,可在英国医院得到免费医疗服务。“国民健康服务(N HS)”为所有居民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务。五分之四的费用是由税收支付。

  德国:社会保险提供平等待遇

  德国的医疗保障采取的是社会保险方式。由社会上相同的组织结成保险集团,由各保险集团征收保险金,作为医疗服务的供给费用,并提供相应的医疗服务。所有医疗保险机构不隶属于政府的某一部门,而是实行自我管理的社会自治机构。政府卫生部门不参与医疗保险的操作,目前德国的法定医疗保险平均缴费率为本人工资的13.4%,具体每个人缴费额不一样,但都可同样享受同等质量的法定医疗保险待遇。

  日本:公费负担国民全体保险

  日本通过社会保险制度的医疗保险和基于国家财政的公费负担这两个途径,对国民实施医疗保险。财政负担了大部分医疗保险费用。日本的医疗保险制度以“国民全体保险”为前提,根据保险的对象范围,保险金的比率,以及保险的方式及提供的医疗服务的不同分为九类。国民可以根据自己的需要,选择不同类型的保险方式,近年来,日本的国民医疗费呈急剧增加之势,财政负担十分沉重。(记者李盛整理)

(编辑:姜志)


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