——和谐社会下的医保观念与制度

　　构建社会主义和谐社会是一个多层次、综合性的系统工程，医疗保障的和谐是其中一个重要的组成部分。如何实现医保的和谐，并从医保方面努力为促进社会和谐作出贡献，是医疗保险制度改革必须面对的课题———

 　　城镇医疗保险制度改革实施已近10年，随着原来公费医疗和劳保医疗制度中医疗待遇较好的人群与其他人群在参加医疗保险后医保待遇差距的缩小，这些人群产生对旧体制的眷恋情绪，感到今不如昔；部分对改革期望较高的人群，看到参保后个人负担仍然较重，也对改革由欢迎转为失望；而少数困难企业职工，尤其是退休人员因自身无力参保，又得不到政府或其他来源的资助，更是对改革产生了绝望。而且，由于原来旧制度下的各种矛盾以及在改革启动实施阶段尚未触及的深层次矛盾到目前都暴露出来了，改革进程中受历史条件限制产生的一些矛盾也以新的形式出现了。改革成本加大，难以一时取得明显效果。在这种情况下要实现医疗保障的和谐，必须转变传统观念、重构医保制度。

　　A　实现医保和谐必须转变三个观念

　　从只有劳动者才能享有医疗保险的观念转变为人人享有医疗保险的观念。按照传统社会保险理论，社会医疗保险是指国家通过立法，使劳动者在因患病丧失劳动能力或中断就业时，能够从社会（国家）获得物资帮助的一种社会保障制度。可见，按这种理论，享受社会医疗保险待遇的前提，是必须履行了劳动义务。但是，从社会保险的发展历史看，许多国家的社会保险不仅仅是限于给劳动者享受的，也给予了那些不是劳动者的成员和不参加经济活动的人，当然，前提是享受者必须尽缴费义务，不管资金来源如何。依据这一判断，从制度上将每个人纳入基本医疗保险范围也是社会医疗保险的应有之义。从国际上看，医疗保险覆盖面的扩大，是一个从职工到其他从业人员到全体居民的渐进过程。

　　从我国的现实情况看，人人享有基本医疗保障，是构建社会主义和谐社会的内在要求。建立社会主义和谐社会，就要坚持以人为本，注重社会公平，使全体人民共享改革发展成果。医疗保障只有实现广覆盖，才能体现公平，才能实现共享。

　　从要求单纯延长个人生命的观念转变为保障大多数人基本医疗需求的观念。从法律层面讲，延长生命是每个人的基本权利。从道德层面讲，社会有帮助每个人延续生命的义务。因此，当少数参保人员患了不治之症，依靠现有医疗技术水平和卫生资源条件不能使他们恢复健康，或者只能依靠昂贵的药物和医疗技术手段来延长生命时，就会出现参保人或其家属要求用医保资源来满足个人延续生命的愿望与医保基金有限的矛盾。

　　正确的医保理念应该是运用有限的医疗保险资源来保障大多数参保人的健康利益。至于延长个人生命和阻止个别人死亡的愿望，只能随着社会经济和医疗保险事业的发展，通过个人、基金和救助相结合以及参加商业医疗保险等办法来解决。

　　从要求医疗保险承担无限责任的观念转变为承担有限责任的观念。许多人认为，参加医疗保险后，医疗保险基金就应该承担个人医疗消费的全部或绝大部分。这种要求医疗保险承担无限责任的观念，没有考虑社会医疗保险保障基本医疗需求的原则，也没有考虑到医疗保险权利与义务相对应的关系，它只会使新的医疗保险制度重返公费、劳保医疗制度的老路，最终将改革引向死胡同。

　　医疗保险承担有限责任，就是以有限的医疗保险基金和卫生资源条件为人们提供适度的基本医疗。这种观念坚持权利与义务相对应的原则，强调了参保人要对医疗消费承担相应责任，明确了参保人履行义务与享受权利的责任范围，使医疗保险制度建立在一种可以预见的良性运行轨道上。

　　B 现行医保制度仍存在较明显缺陷

　　城镇医疗保险制度改革实施以来，已经成功实现了公费劳保医疗制度向城镇医疗保险制度的平稳转轨，从只有公有制单位职工享受的保障向不分所有制的所有单位的全部职工覆盖，形成了具有中国特色的社会医疗保险制度雏形，初步构建了多层次医疗保障体系，有效遏制了医疗费用的不合理增长。许多长期没有医疗保障的企业职工和离退休人员终于有了保障，基本实现了社会保险的初衷———以保障低收入者为首要目标，受到广大低收入者的欢迎。因此，改革方向是基本正确的，改革实践是基本成功的。

　　尽管如此，现行医疗保险制度仍存在较明显的缺陷。

　　覆盖范围有限。现行制度覆盖的主要是城镇各类从业人员。城镇各类非从业人员，包括未成年人、大中专学生、没有参保的老年人及无业人员就不在制度考虑范围。在一部分人有医疗保障而另一部分人没有医疗保障的情况下，体制外人群侵蚀体制内人群的医疗资源现象也就不可避免发生。即使是制度覆盖的人群，如困难企业职工，有相当一部分由于缴不起费，也仍然不能参保。财政没有像对养老保险那样，对医疗保险做出兜底安排，这意味着医疗保险基金必须自求平衡，一旦出现收不抵支，参保职工的权益就难以保障。因此，制度的公平性受到严重挑战。

　　医药改革不配套，过于强调需方控制，对医疗服务提供方的约束明显乏力。虽然现行制度通过个人账户、起付线、共付段、封顶线以及三个目录、两个定点对医疗服务享受者（需方）进行了严格的约束，但是，对医疗保险提供方并没有形成有效的约束。由于参保病人占医院病人比重偏低以及信息不对称和供方在地域上的自然垄断，在医保经办机构与定点医疗机构之间的谈判中，后者往往处于有利地位。

　　个人账户的设计未能达到预期目标。引入个人账户一是想提高个人的医疗费用意识，控制参保人眼前的医疗消费行为，二是为了实现长远的积累目的。但是，实际工作中，这两个目的都难以达到。因为个人的医疗服务需求是随机的，不可能先积累后消费，引入个人账户并不符合医疗需求规律。尽管个别国家，如新加坡，引入了个人账户，但新加坡多年来物价和医疗费用上涨率一直较低，政府还给予基金保值增值。为了防止参保者过早用完医疗账户，新加坡还规定了提取账户资金的单日住院限额和单项手术限额。而我国却没有相应的规定。因此，账户持有人存在着提前支取个人账户的倾向，增大了个人账户的管理成本。

　　C 重构面向全体城镇居民的医疗保障制度

　　一是在制度设计上做到参保对象的无缝覆盖。制度公平是实现社会公平的基本保证。在城镇就业人员和农村居民的医疗保障都有制度安排的情况下，城镇居民医疗保险制度就要明确将城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇户籍居民，包括未成年人（未满18周岁的居民以及18周岁以上的中学生）、大中专学校及技工学校无工资收入全日制在校学生、18周岁及以上无业居民、征地后转为城镇户籍的被征地农民等都纳入进来，从而实现所有人群医疗保障制度上的无缝衔接。

　　二是在筹资机制上做到筹资的多元性。随着医疗保障制度向城镇居民拓展，需要进一步完善责任分担机制，明确政府应承担的责任，探索不同参保人员的筹资机制。居民医疗保障的主要责任是在个人和家庭，同时，作为一项重要的公共政策，政府也应给予一定的支持和投入，发挥政府的引导作用，但以家庭缴费为主，财政给予适当补助；有条件的用人单位对职工供养直系亲属参加城镇居民医疗保险可以给予补助。各级财政可以按不低于新型农村合作医疗的补助标准给予补助；对低保人员、重度残疾人员等特殊困难群体由财政给予全额补助。在当前经济转轨时期，政府还要着重解决困难国有企业职工和关闭、破产企业退休人员参加基本医疗保险的资金来源问题。

　　三是在保障水平上进一步强调制度的基本保障性。任何国家要使全民都能享有医疗保障，必须有多种制度以适应不同人群和不同需求。当然要有一个主导性的制度，能够覆盖社会的主要人群。从我国实际情况来看，为了给大多数居民提供最基本的医疗保障，必须坚持以保大病的基本医疗保险为主体的制度。这是制度全面实施和可持续发展的重要保证，也是实现社会公平的基本前提。（作者系广东省劳动和社会保障厅医疗保险处处长）

　　（编辑；林湄）