话题缘起　“看病难，看病贵”是当今最受关注、也是最棘手的社会问题之一。业界逐渐形成的共识是，医疗保障体系是其中的关键所在，形成一个广覆盖、低成本的医疗保障体系成为解开看病贵难题的一把钥匙。广泛覆盖的医疗保障体系不仅仅为社会成员分担医疗风险，提供医疗保障，还会对企业的竞争力、经济增长和社会和谐有着重要的作用。据卫生部提供的信息，目前中国城镇的基本医疗保险制度已经建立，而在农村，仅有占农业人口44.7％的3.96亿人参加了新型农村合作医疗，为此国家每年将补助资金300亿元，争取到2010年在农村普遍实行新型农村合作医疗制度，覆盖约7亿人，从而向全民医保迈进。2010年实现我国对世界卫生组织“人人享有卫生保健”的承诺已经写入《医药行业“十一五”发展指导意见》，实现全民医保已为期不远。这期话题我们特邀专家探讨全民医保的相关问题，供读者参考。
　　
　　促社会医疗保险向全民健康保险过渡
　　
　　张晓
　　
　　全民健康保险制度:社会医疗保险制度的目标

　　我国绝大多数地区已经实施了以社会医疗保险为主体的“统账结合”制度模式，并显示出了良好的运行绩效。在制度层面，灵活就业人员、农村务工人员、学生医疗保险以及城市居民等正逐步进入城镇职工基本医疗保险，城镇职工基本医疗保险制度正逐渐变成城镇居民医疗保险制度。在农村，2003年初国务院转发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，并在全国范围内试点，计划到2010年在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。到2005年底，新型农村合作医疗覆盖人数达到了2.4亿人。就中国医疗保障制度建设而言，医疗保障改革已经发生了制度性突破，这是一种制度创新和发展战略，并将最终向全民健康保险制度(以下简称“全民健保”)发展。

　　在我国社会医疗保险制度安排中，由公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗为制度基础演变而来的社会医疗保险制度还处于制度演变的初始阶段，其政策目标和运行中面临诸多问题，但从制度建设和发展来看，正逐步向全民健康保险发展。
　　
　　分阶段、分目标、分地区逐步实施全民健康保险

　　我国目前的医疗保障制度建设无疑是以社会医疗保险为制度主体的。从国外经验看，在一定法律框架内，促使社会医疗保险向全民健保过渡的促进因素可以概括为五个方面:①经济增长和收入水平；②经济结构状况；③人口分布状况；④政府的管理能力；⑤社会团结程度。

　　首先，人均收入水平越高，越易于增加企业和国民缴费的能力。因此稳定的经济增长，有利于提高筹资能力。对国外全民健保国家的分析表明，这些国家的健康保险都是在它们处于中低收入国家时开始的。

　　其次，经济结构关系到正规产业部门和非正规部门经济的相对构成。发展中国家一般都有着所依重的农业、制造业和其他服务业，这些产业常采取非正规的雇佣形式。在这些国家实施全民健保时，在筹资上面临着运作的困难，因为大量的工作者没有正规收入，阻碍为非正规部门的人口提供健康保障，尤其是社会医疗保险计划，很大程度上依赖个人或家庭缴费。

　　第三，一个国家实施健保的管理成本受覆盖人口及地区分布的影响。城市人口由于相关的服务设施相对完善，以及高人口密度，比分散的农村人口更容易获得健康保障服务。城镇化可使管理成本降低。

　　第四，政府管理能力。建立一个社会医疗保险计划需要足够的复合型专业人才以处理社会医疗保险运行中的众多业务，提高运营的效率，发挥制度的效能。国外的经验表明，继续教育和利用专业人才是十分重要的。

　　第五，社会团结程度。团结程度高的社会意味着人们更愿意帮助其他人。在社会医疗保险计划中，需要富人帮助穷人，也需要低风险的人帮助高风险的人。相关法律法规以及政策可以强制这种社会团结，这对于实施和维持社会医疗保险内在的互助共济是需要的。

　　目前，我国在社会医疗保险制度建设和完善以及向全民健保发展过程中，必须考虑我国二元经济结构的现实国情，因此，需要分阶段、分目标、分地区逐步实施。从制度路径来说，其发展轨迹可以概括为:经济转轨与城镇职工基本医疗保险制度改革启动→全民皆保→政策、法规和制度整合→实现全民健保。全民皆保，即逐步把城市居民和农村居民以及其他社会人群纳入保障制度之中，随着社会经济的发展，进行有关政策、法规和制度整合，最终纳入一体化的全民健保制度中。从目前的制度设计来看，立法和相关法律的整合、衔接显得十分迫切；从运行绩效来看，现在参保的覆盖面、保障层次、保障水平和管理能力等表明，这将是一项长期的系统工程，政府在促进这种转变的过渡期中，应该扮演更重要的角色，承担更重要的职责。
　　
　　政府应扮演更重要的角色，承担更重要的职责

　　保障居民以负担得起的价格获得医疗保健服务是社会医疗保险的终极目标，也是全民健保制度的基础。一个国家社会医疗保险模式的健康发展取决于其特定的社会经济和政治背景，在社会医疗保险向全民健保过渡中，经济发展和收入水平，经济结构，人口分布，政府管理社会医疗保险的能力，社会团结度水平等是影响这种过渡的重要促进因素。医疗保障制度的设计者和政策的决策者在制定和实施社会医疗保险政策时，要合理考虑这些因素，这些因素对如何提高政府管理能力、培育社会团结以及政府职责等全民健保制度的核心价值时起着直接的作用。因此，我国在社会医疗保险制度建设和向全民健保制度过渡的过程中，不仅要确定制度建设的发展路径，还要特别重视制度建构和运行绩效分析，要结合我国社会医疗保险制度的现实状况，加快相关立法工作和提高政府管理能力等，这对加快社会医疗保险向全民健保过渡的速度具有重要意义。政府的相关工作做得越好，越会缩短我国实现全民健保制度目标的时间。

　　（作者系东南大学医疗保险系主任）
　　
　　全民医保战略目标具可行性
　　
　　申曙光　陈华
　　
　　全民医保:覆盖所有公民，公共卫生、基本医疗服务和重大疾病治疗三位一体

　　在讨论我国实施“全民医保”是否具有可行性之前，我们有必要对全民医保的概念加以明确。

　　目前，无论是政府部门还是学术界，对全民医保的概念本身存在较大的分歧。我们认为，应该从医疗保障体系本身承担的责任和世界各国的通行做法来考虑这个问题。从世界各国的实践来看，抵御疾病风险的医疗服务体系包括两层，第一层是以公共卫生和基本医疗服务为主的初级卫生保健体系，第二层是以重大疾病治疗为主的二三级医疗机构体系。相应地，一般国家都建立包括政府和商业性经营机构在内的三重保障制度:一是基本医疗服务保障制度，二是社会医疗保险制度，三市商业性医疗保险制度。从这个意义上来看，我们的全民医保应该是一个由中央和各级地方政府主导的，覆盖到全社会所有公民的公共卫生、基本医疗服务和重大疾病治疗的全方位医疗保障体系。在这个体系中，所有的国民都能享受基本的医疗保障，并能在一定条件下享受全面的医疗保障。全民医保不可能是一蹴而就的，它应当是一个战略目标。

　　那么，在未来几年，这样一个目标能不能在我们这样一个发展中的大国建立起来呢？我们认为:全民医保这一战略目标具有可行性。
　　
　　全民医保模式、途径可以多种多样

　　目前，世界各国的医疗保险主要包括四种模式:

　　第一种是以英国、加拿大等为代表的国家的卫生服务模式，政府就是卫生服务的直接组织者和最大的“买家”，由政府通过税收或者财政拨款给公立医院，医院直接向国民提供免费或者低收费的医疗服务，保证每个人平等地享受到必需的医疗服务。

　　第二种是以德国为代表的社会保险模式，医疗保险基金主要由雇主和雇员缴纳，政府给予适当的补贴，然后按照社会统筹和互助共济的原则对劳动者接受的医疗服务进行补偿。实际上在这种模式中政府也是强有力的组织者和支持者，而且有强有力的法律法规体系的严格监督。

　　第三种是以美国为代表的商业保险模式，政府只负责针对弱势群体的医疗保障，而其他大量人群都由雇主或者商业医疗保险加以解决。目前这种政府介入程度最低的模式的公平性和效率都受到越来越多的质疑。

　　第四种是以新加坡为代表的医疗储蓄模式，把个人消费的一部分以储蓄的方式强制转化为医疗基金，只用于医疗服务方面的开支，而贫困国民的医疗费用则由政府拨款建立的医疗信托基金支付，政府的主导性功能也得到了明显的体现。

　　上述四种全民医保的模式启示我们，全民医保是一个目标，其实现的途径可以是多种多样的。
　　
　　我国曾经有类似于全民医保的成功经历和经验

　　在中华人民共和国成立以后，我国的社会生产力很不发达，所能够提供的卫生服务资源极为有限。但是，就是在这样一种情形下，政府在医疗卫生服务中完全占据主动地位，在城市和农村根据实际情况分别建立不同的医疗保障体系，在农村地区，实施了以集体经济为主体的农村合作医疗体制，在城镇地区则建立了公费医疗和劳保医疗体制，共同构成了覆盖城乡大多数居民的医疗保障体制，保证了在经济发展水平很低的情况下医疗保障的公平性和高效率性。
　　
　　我国已经具备推行全民医保的经济基础

　　目前，有专家预测，我国推行全民医保仅仅需要政府每年财政预算中出资1500—2000亿元。我们认为，政府的出资应该在2500—3000亿元之间，就是这样一个出资力度，按我国目前的经济发展水平，也完全能够实现。2004年我国财政收入达到26355.88亿元，增长率为21.4％；2005年达到31649.29亿元，增长率为19.9％。增长的一部分拿来“贴补”全民医保，应该说具有很大的可行性。此外，我们也要看到，我国由国资委掌握的大型国有企业盈利能力持续好转，国家作为出资人也将会逐步获得相应的利润；资本市场上非流通股向流通股的改革完成后，一些国有股权将会通过转让实现收益。因此，在我国目前的经济发展条件下，政府推行全民医保最为关键的财力问题能够得到有效的解决。

　　一些省市已进行全民医保的试点，取得了成功经验

　　我国在建立社会保障体系的过程中，已经比较成功地把城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险推行开来，一些省市也已经开始对弱势群体承担政府相应的职责，所有这些工作为我们下一步推进全民医保奠定了较好的基础。在下一步推行全民医保的过程中，需要着重考虑的是如何将现有的各种医疗保障体系进行并轨。

　　我们应该分阶段、分步骤地推动全民医保的建设，并且尽快把一些潜在的可行性转化为现实的可行性。在我国经济高速发展的今天，解决此问题正当其时。

　　（申曙光:中山大学社会保障研究中心主任、中山大学岭南学院博导　　陈华:广东技术师范学院讲师）
　　
　　依托“新农合”编织全民医保网
　　
　　翟祖唐
　　
　　新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)，是由政府组织引导，农民自愿参加，财政扶持与个人、集体多方筹资，以县级统筹、大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
　　
　　“新农合”——实现城乡居民共享改革发展成果的重要体现

　　发展农村医疗卫生服务体系，建立、健全新型农村合作医疗制度，是减轻农民医疗费用负担，缓解农民因病致贫和看病难问题的重大举措；是执政为民、稳定农村、关心农民的民心工程；是农村生活质量改善的重要标志，它使农民群众人人享有基本医疗，不断提高农民的健康水平，是全面建设小康社会，推进社会主义新农村建设的重要目标，是实现城乡居民共享改革发展成果的重要体现。

　　2002年10月，中共中央、国务院作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出要建立新型农村合作医疗制度，为解决农民的基本医疗指明了方向。2003年，广东省委、省政府把建立“新农合”制度列入十项民心工程组织实施。2004年以来，省政府每年都召开全省“新农合”工作会议或现场会议，进行工作部署。省财政加大了对“新农合”的扶持力度，年度扶助资金从2003年的9150万元，2004年改按东西两翼、北部山区参合人数人均10元的标准安排资金1.59亿元，到2006年再次大幅度提高补助标准到人均25元。全省各地加大力度推进农村“新农合”的发展。农民参合率已从2003年的30％上升到2006年的61％。

　　我省新型农村合作医疗制度，近四年来取得了很大的发展和成绩，但仍存在不少问题。必须采取有力对策，推进“新农合”的发展，为解决农民的基本医疗，为构建和谐社会，建设社会主义新农村再作贡献。
　　
　　加大财政扶持力度，建立稳定的筹资机制

　　经过测算，在当前阶段，“新农合”人均年筹资标准要达到50元以上，以县为单位农民参合率要达到70％以上，住院补偿封顶线达到6000元以上，才能初步防止农民群众因病致贫。因此，除省政府对东西两翼和粤北山区“新农合”每人每年补助25元外，市、县财政扶助标准应提高到每人每年15元以上，农民筹资标准应在10元以上。财政补助资金是“新农合”运转的基本保证，要提前落实财政预算。要鼓励引导集体资金、社会资金的投入。
　　
　　建立科学合理的补偿机制和严格的管理机制

　　建立科学合理的补偿机制和严格的管理机制，坚持以保大病为主、适当兼顾受益面的原则。合理调整补偿方案，提高补偿标准，把当年合作医疗基金大多数用在农民住院医疗上，也可将大额费用的少数慢性病、地方病和计划生育住院分娩等纳入到大病统筹中来。还可试点探索乡镇卫生院门诊补偿或家庭账户制度。有的市、县根据当年“新农合”筹资情况，分档补偿，提高了合作医疗保障水平，值得其他地方借鉴。要以合作医疗基金管理为重点，健全补偿支付、检查监督等制度建设，确保基金安全。实行县级统筹，专户存储、统一管理、封闭运行、专款专用。乡镇一级要做好宣传发动、资金筹集、登记造册、补偿支付、统计和政务公开等工作。
　　
　　加强“新农合”的载体——农村医疗服务体系建设

　　县医院(含中医院、妇幼保健院所)、乡镇卫生院及村卫生站三级医疗卫生体系，是农村基本医疗服务的提供者，也是“新农合”的载体。农村三级医疗网与新型农村合作医疗是保障农民基本医疗相辅相成、不可或缺的两个侧面，只有把健全农村三级医疗网和发展农村合作医疗结合起来，才能有效解决看病难、看病贵的问题。要在每个乡镇办好一所公立卫生院，由县级政府统一管理，由县财政给予补助，镇有财力的也要给予扶持。同时，城市二级以上医院要对口帮扶乡镇卫生院，以提高乡镇卫生院的卫生技术水平和服务能力，稳定卫生技术队伍，这样才能解决农民群众常见病、一般疾病不出镇的问题。要加强对城乡医疗机构的监管，规范医疗行为，防止和纠正滥检查、滥用药、乱收费等违规行为，以降低医疗成本，有效控制合作医疗费用。

　　（作者系广东现代医院管理研究所副所长）
　　
　　实现全民医保需要配套改革
　　
　　吴成
　　
　　近日，由国家发改委牵头，联合国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组公布了《医药行业“十一五”发展指导意见》，明确了我国卫生体制改革的目标是:到2010年实现中国对世界卫生组织“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民享有基本医疗保障。照此方略，百姓一直期盼的全民医保图景将在不久后有望成为现实。

　　然而，全民医保计划的实施是一项艰巨复杂的系统工程，需要解决的问题不仅仅是覆盖范围的大小，更包含一系列体制机制的改革、完善和利益格局的重新调整，这也正是实现全民医保的重点和难点所在。
　　
　　实现全民医保离不开卫生筹资体制的改革

　　在我国的卫生总费用中，居民个人和家庭目前承担了近六成的比重，政府支出部分不足两成，这显然造成了卫生费用负担过多地集中在居民身上，事实上剥夺了许多低收入群体享用卫生资源的机会。全民医保必须强调政府责任，这已在众多实行全民医保的国家和地区得到了证明。政府卫生筹资应达到什么额度，以保证医保范围全面覆盖各类从业人员、城镇无业者、低保居民以及4亿多儿童和中小学生，可以通过测算计量。按照为人民提供基本卫生服务的保障层次，这笔增加的费用将在1000—2000亿元之间，相当于现在全国每年财政收入的3％—6％，政府完全可以承受。而且，政府卫生筹资除一般税收渠道外，还可通过发行医疗救助彩票等方式吸纳社会闲散资金。
　　
　　实现全民医保离不开卫生服务体系的完善

　　长期以来，我国的卫生资源分配高度集中于大中城市和综合医院，广大农村和城市基层社区卫生资源配置严重不足，形成一种倒金字塔型的城乡医疗服务体系。这一方面导致城市综合医院承担了大量不必要的常见病、慢性病的诊疗任务，另一方面又造成基层医疗机构的功能退化以及患者沉重的医疗费用负担。事实上，我国乡村卫生院、所和城市社区卫生服务机构在为广大人民群众提供公共卫生防疫和保健、提供基本医疗服务方面有着不可替代的作用，是全民卫生保健的基本渠道。并且，由于其服务内容的预防性、康复性和简便性，在取得良好社会效益的同时又能减轻公众的经济负担。在当前国家财力相对有限、医保层次较低的情况下，如果医疗服务始终集中于大中城市和综合医院，那无论是从卫生资源可及性还是从卫生费用可控性角度看都无法保证全民医保的实现。而加强农村三级卫生服务体系和城市社区卫生服务机构建设，为城乡居民提供方便、保质、免费或低价的公共卫生和基本医疗服务，是全民医保的现实选择。
　　
　　实现全民医保离不开医疗资源的公平合理使用

　　我国医保事业一方面面临着政府投入不足、自费率过高的窘境；另一方面是已投入的有限的医疗资源过于向权力部门和强势群体倾斜，导致了医疗资源配置的严重失衡。这些现象和制度的存在是对建立公平正义、团结友爱的和谐社会目标的背离，也是对建立全民医保体系的严重危害。
　　
　　实现全民医保离不开医疗服务体制的转换

　　在目前公立医院逐利化、以药养医模式普遍通行的医疗服务体制环境下，卫生费用的过快增长并没有给公众带来实质性的福利改进，更多的是带来了医疗机构的片面商业化发展和部分医务人员的灰色暴富。而且，随着全民医保的实施，居民和医疗机构对医疗服务价格的敏感性会有所降低，在医疗信息不对称和监管体系不完善的情况下，更易刺激医疗服务费用的快速攀升。那时，不仅一般社会公众将无力承担，就是国家财政也将不堪重负。因此，尽管围绕公立医院的转制补偿机制如何建立、怎样在公益性医院内部建立有效激励机制等问题的争议尚无定论，但医疗机构的公益性定位以及实行医药分开、管办分开已经成为必然的趋势。

　　（作者单位:南方医科大学人文社科学院）

　　（编辑：林湄）